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就醫(yī)指南
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門診特殊疾病辦理告知
發(fā)布時間:2021-07-20 | 來源:四川省第一退役軍人醫(yī)院 | 瀏覽:2807
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門診特殊疾病工作制度

 

一.基本制度

1. 我院門診特殊疾病(下簡稱:門特)各項工作的開展應(yīng)嚴格遵守成都市《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》和《門診特殊疾病治療服務(wù)補充協(xié)議》,不斷完善辦理流程,為門特患者提供方便的就診途徑。

2. 在開展門特工作中應(yīng)嚴格履行《醫(yī)療保險辦公室工作制度》、《醫(yī)療保險辦公室窗口工作職責》、《醫(yī)療保險辦公室醫(yī)保審核崗位職責》。

3. 根據(jù)需求制定門特宣傳資料,在醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理處設(shè)立門特專用窗口,提供門特掛號、繳費、審核、申請、結(jié)算、咨詢等服務(wù)。

4. 新增門特患者應(yīng)進行門特疾病認定,提供《門診特殊疾病認定申請表》、選擇我院可辦理九種門特疾病及相應(yīng)門特醫(yī)師。

5. 我院10種門特疾病:原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病(高心病、風心病、冠心病、肺心病)、腦血管意外后遺癥、慢性活動性肝炎/肝硬化、帕金森式病、腎病綜合征、慢性阻塞性肺病、門診血液透析。

二、業(yè)務(wù)辦理

1.方案申請

(1)初次申請門特患者須攜帶《門診特殊疾病認定申請表》、身份證、社保卡原件;延續(xù)申請或他院轉(zhuǎn)診的門特患者須提供半年內(nèi)成都市其他門特治療定點醫(yī)療機構(gòu)申請表復印件(蓋章)、身份證、社保卡原件。

(2)申請流程:醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處咨詢政策→患者在認定機構(gòu)認定病種→選擇我院門特醫(yī)師→醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核材料→③號窗口辦理門特就診卡、掛門特號→門特醫(yī)師制定方案→醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核方案后申請打單→患者、門特醫(yī)師簽字確認方案→副主任(含)以上稱職的醫(yī)師復核→申請完成。

(3)根據(jù)醫(yī)院管理需求或特殊情況下,新增門特申請應(yīng)經(jīng)醫(yī)保分管院長審批同意后方可辦理。

(4)為參保患者首次辦理門特時,應(yīng)詳細告知患者門特辦理流程、政策要點和注意事項。

(5)延續(xù)申請或他院轉(zhuǎn)診門特患者進行方案申請時無須再進行門特認定。

2.變更方案

(1)在門特治療周期內(nèi)因病情變化、藥品更換等需要調(diào)整治療方案的,須現(xiàn)進行方案變更后再開展相應(yīng)診療項目。

(2)變更流程:門特醫(yī)師調(diào)整已申請治療方案→醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核通過變更內(nèi)容→打印《門診特殊疾病診療方案變更單》→門特醫(yī)師簽字確認方案→變更完成。

(3)患者變更時須提供《門診特殊疾病治療方案申請單》、社保卡,且應(yīng)妥善保管《門診特殊疾病診療方案變更單》,若遺失須補齊后方可進行費用結(jié)算。

3.費用結(jié)算

(1)從申請之日起3個月為一個門特結(jié)算周期時,患者或家屬須帶上申請表、變更表、發(fā)票、預(yù)交款收據(jù)、檢查報告單、身份證、社保卡(密碼)前往醫(yī)療保險業(yè)務(wù)處辦理;資料遺失、資料不全時須補齊后方可辦理門特結(jié)算。

(2)普通門特結(jié)算流程:在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核材料、結(jié)算→患者或家屬簽字確認結(jié)算報表、清單等→按結(jié)算發(fā)票開具“現(xiàn)金支付憑證”→③號窗口領(lǐng)取報銷款。

(3)門診血透結(jié)算流程:在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核材料及費用→③號窗口結(jié)算→患者或家屬簽字確認結(jié)算報表、清單等→按結(jié)算發(fā)票支付結(jié)算費用→收取下一周期預(yù)交款。

(4)門特結(jié)算的同時應(yīng)為需要申請下一周期的診療方案的患者備齊申請材料。

(5)門診血透患者結(jié)算后若不再進行下一周期透析治療申請,無須繳納預(yù)交款。

(6)患者門特周期內(nèi)若住院,需全額墊付周期內(nèi)所產(chǎn)生的費用,并持“門診特殊疾病治療方案申請表”、住院明細清單至各自參保地進行報銷;不影響新一周期的申請。

(7)原則上周期內(nèi)不能提前結(jié)算,若患者死亡須持有死亡證明及申請表、社保卡在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處申請?zhí)崆敖Y(jié)算。

三.門特管理

1. 門特患者一次性開藥量原則不能超過15天,若出差、學習、探親須超量開藥的,需提供相關(guān)證明,填寫《門診特殊疾病超量開藥申請表》,經(jīng)醫(yī)保分管院長簽署意見后方可執(zhí)行。

2. 按照《醫(yī)保費用報銷檔案管理制度》做好門特檔案管理。

3. 參照《住院智能審核工作制度及流程》積極做好可疑費用申述、定期進行扣款問題分析、持續(xù)開展專項問題整改、不斷降低門特智能審核扣款。

4. 向門特患者、門特醫(yī)師做好門特政策宣講,合理診療、合理用藥,做好限額、定額結(jié)算病種費用管理,門特費用的控制,降低患者負擔。

5. 做好門特患者身份核實工作,杜絕發(fā)生冒名辦理、冒名開藥等欺詐騙保行為發(fā)生。                

 


門診預(yù)約電話:028-83061004

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