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門診特殊疾病工作制度

一．基本制度

1. 我院門診特殊疾病（下簡稱：門特）各項工作的開展應(yīng)嚴格遵守成都市《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》和《門診特殊疾病治療服務(wù)補充協(xié)議》，不斷完善辦理流程，為門特患者提供方便的就診途徑。

2. 在開展門特工作中應(yīng)嚴格履行《醫(yī)療保險辦公室工作制度》、《醫(yī)療保險辦公室窗口工作職責》、《醫(yī)療保險辦公室醫(yī)保審核崗位職責》。

3. 根據(jù)需求制定門特宣傳資料，在醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理處設(shè)立門特專用窗口，提供門特掛號、繳費、審核、申請、結(jié)算、咨詢等服務(wù)。

4. 新增門特患者應(yīng)進行門特疾病認定，提供《門診特殊疾病認定申請表》、選擇我院可辦理九種門特疾病及相應(yīng)門特醫(yī)師。

5. 我院10種門特疾病：原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病（高心病、風心病、冠心病、肺心病）、腦血管意外后遺癥、慢性活動性肝炎/肝硬化、帕金森式病、腎病綜合征、慢性阻塞性肺病、門診血液透析。

二、業(yè)務(wù)辦理

1.方案申請

（1）初次申請門特患者須攜帶《門診特殊疾病認定申請表》、身份證、社保卡原件；延續(xù)申請或他院轉(zhuǎn)診的門特患者須提供半年內(nèi)成都市其他門特治療定點醫(yī)療機構(gòu)申請表復印件（蓋章）、身份證、社保卡原件。

（2）申請流程：醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處咨詢政策→患者在認定機構(gòu)認定病種→選擇我院門特醫(yī)師→醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核材料→③號窗口辦理門特就診卡、掛門特號→門特醫(yī)師制定方案→醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核方案后申請打單→患者、門特醫(yī)師簽字確認方案→副主任（含）以上稱職的醫(yī)師復核→申請完成。

（3）根據(jù)醫(yī)院管理需求或特殊情況下，新增門特申請應(yīng)經(jīng)醫(yī)保分管院長審批同意后方可辦理。

（4）為參保患者首次辦理門特時，應(yīng)詳細告知患者門特辦理流程、政策要點和注意事項。

（5）延續(xù)申請或他院轉(zhuǎn)診門特患者進行方案申請時無須再進行門特認定。

2.變更方案

（1）在門特治療周期內(nèi)因病情變化、藥品更換等需要調(diào)整治療方案的，須現(xiàn)進行方案變更后再開展相應(yīng)診療項目。

（2）變更流程：門特醫(yī)師調(diào)整已申請治療方案→醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核通過變更內(nèi)容→打印《門診特殊疾病診療方案變更單》→門特醫(yī)師簽字確認方案→變更完成。

（3）患者變更時須提供《門診特殊疾病治療方案申請單》、社保卡，且應(yīng)妥善保管《門診特殊疾病診療方案變更單》，若遺失須補齊后方可進行費用結(jié)算。

3.費用結(jié)算

（1）從申請之日起3個月為一個門特結(jié)算周期時，患者或家屬須帶上申請表、變更表、發(fā)票、預(yù)交款收據(jù)、檢查報告單、身份證、社保卡（密碼）前往醫(yī)療保險業(yè)務(wù)處辦理；資料遺失、資料不全時須補齊后方可辦理門特結(jié)算。

（2）普通門特結(jié)算流程：在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核材料、結(jié)算→患者或家屬簽字確認結(jié)算報表、清單等→按結(jié)算發(fā)票開具“現(xiàn)金支付憑證”→③號窗口領(lǐng)取報銷款。

（3）門診血透結(jié)算流程：在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處④/⑤號窗口審核材料及費用→③號窗口結(jié)算→患者或家屬簽字確認結(jié)算報表、清單等→按結(jié)算發(fā)票支付結(jié)算費用→收取下一周期預(yù)交款。

（4）門特結(jié)算的同時應(yīng)為需要申請下一周期的診療方案的患者備齊申請材料。

（5）門診血透患者結(jié)算后若不再進行下一周期透析治療申請，無須繳納預(yù)交款。

（6）患者門特周期內(nèi)若住院，需全額墊付周期內(nèi)所產(chǎn)生的費用，并持“門診特殊疾病治療方案申請表”、住院明細清單至各自參保地進行報銷；不影響新一周期的申請。

（7）原則上周期內(nèi)不能提前結(jié)算，若患者死亡須持有死亡證明及申請表、社保卡在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理處申請?zhí)崆敖Y(jié)算。

三．門特管理

1. 門特患者一次性開藥量原則不能超過15天，若出差、學習、探親須超量開藥的，需提供相關(guān)證明，填寫《門診特殊疾病超量開藥申請表》，經(jīng)醫(yī)保分管院長簽署意見后方可執(zhí)行。

2. 按照《醫(yī)保費用報銷檔案管理制度》做好門特檔案管理。

3. 參照《住院智能審核工作制度及流程》積極做好可疑費用申述、定期進行扣款問題分析、持續(xù)開展專項問題整改、不斷降低門特智能審核扣款。

4. 向門特患者、門特醫(yī)師做好門特政策宣講，合理診療、合理用藥，做好限額、定額結(jié)算病種費用管理，門特費用的控制，降低患者負擔。

5. 做好門特患者身份核實工作，杜絕發(fā)生冒名辦理、冒名開藥等欺詐騙保行為發(fā)生。